公告日期:2018年01月29日

　　政府采购编号：邵财采计〔2017〕000260

　　甲方：邵阳市医疗和生育保险基金管理处（以下简称甲方）

　　乙方：中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司（以下简称乙方）

　　为配合邵阳市市本级城镇职工基本医疗保险制度的改革，解决参保人员超过城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额以上的医疗费用问题，根据湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅《关于调整城镇职工医疗保险政策有关问题的通知》（湘人社发〔2016〕4号）、邵阳市人力资源和社会保障局、邵阳市财政局《关于调整职工医疗保险有关标准的通知》（邵人社发〔2016〕8号）等文件精神，甲方代表市本级参加城镇职工大病医疗互助的参保人员，向乙方投保邵阳市城镇职工大病保险。甲、乙双方本着平等协作和诚实信用的原则，共同协商，达成如下协议：

　　一、投保人、保险人与被保险人

　　第一条 投保人为甲方，负责为邵阳市市本级参加城镇职工大病医疗互助的参保人员，统一向保险人投保，并负责办理大病医疗互助费的征收、投保及理赔申请等与本服务项目相关的手续。

　　保险人为乙方，负责承保投保人投保的邵阳市市本级城镇职工大病保险，并按照服务协议条款履行保险责任。

　　被保险人为邵阳市市本级参加城镇职工大病医疗互助，并足额缴纳大病医疗互助费的人员。被保险人通过投保人统一向保险人投保邵阳市市本级城镇职工大病保险，享受城镇职工大病医疗互助待遇。

　　二、保险事项

　　第二条 保险期限为叁年，自2018年1月1日起至2020年12月31日止。

　　第三条 被保险人人数，为当年度参加邵阳市市本级城镇职工大病医疗互助并足额缴纳大病医疗互助费的人员，（最终以甲方确定的年度实际参保缴费人数为准）。

　　第四条 大病医疗互助金为当年实际被保险人人数与当年大病医疗互助费缴费标准的乘积。大病医疗互助费的缴费标准按照邵人社发〔2016〕8号文件执行，2018年度的缴费标准为150元/人/年（保险期限内如政策调整缴费标准则按调整后的政策执行）。

　　大病医疗互助风险准备金：甲方每年从当年大病医疗互助金中提取10%作为大病医疗互助风险准备金。可用于补偿当年的保费亏损及用于弥补2017年12月31日之前的大病医疗互助金缺口或保险期满后大病医疗互助金可能发生的缺口。

　　大病保险承办服务费： 2018年度的大病保险承办服务费为1470000元（根据乙方的中标价格确定）；2019年度及2020年度的大病保险承办服务费，分别为当年度城镇职工大病医疗互助金乘以乙方投标时承办服务费与大病医疗互助金的商值之积。

　　大病保险保费：大病医疗互助金减去大病医疗互助风险准备金，再减去大病保险承办服务费之后的余额。

　　大病保险理赔款：被保险人在保险有效期内依据大病医疗互助政策应支付的，且由乙方按照大病医疗互助支付政策予以支付的费用。

　　第五条 若医保年度内新增被保险人，甲方应及时将新增被保险人的有关信息通告乙方，同时，按政策增加当年度的大病保险保费。

　　第六条 保费及承办服务费的支付：

　　（一）大病保险保费：每个年度按3次付款，即1月底前支付大病保费中标金额21168000元的30%（计6350400元），7月底前支付大病保费中标金额21168000元的40%（计8467200元），10月底前大病保费中标金额21168000元的30%（计6350400元），次年2月对上年度大病保险保费按照甲方实际征收的大病医疗互助金办理清算结付。

　　（二）承办服务费：每个年度按3次支付（每次支付前，乙方应提供合法发票），即3月底前支付承办服务费中标金额1470000的40%（计588000元），7月底前支付承办服务费中标金额1470000的40%（计588000元），实际剩余的承办服务费，按甲方对乙方的年度考核结果于次年2月底前清算结付（考核办法及考核细则参照邵阳市城乡居民大病保险服务项目考核方案另行协商）。

　　第七条 保费盈亏大病保险保费的盈亏按年度结算。次年2月底前，由甲乙双方及甲方主管部门认可的第三方审计部门对大病保险上年度的运行情况进行审计(保险年度审计及保险期满审计的审计费均由乙方承担)，以此确定大病保险保费的盈亏。若当年保费亏损，乙方的分担率为99.9%，若当年保费盈余，乙方的当年分红率为0.01%，每年度乙方所享受保费盈余分红金额最高不超过人民币50万元，且必须提供合法发票。

　　1、若当年的大病保险保费总额大于当年大病保险应理赔款总额，则为保费盈余。当年保费盈余时，乙方于次年3月底前，将保费盈余的99.99%返还给甲方（保费盈余不用于补偿保费亏损，用于弥补2017年12月31日之前的大病医疗互助金缺口或保险期满后大病医疗互助金可能发生的缺口）。

　　2、若当年的大病保险保费总额小于当年大病保险应理赔款总额，则为保费亏损。保费亏损时，可以启用当年度大病医疗互助风险准备金进行补偿。若当年度大病医疗互助风险准备金仍不足以补偿保费亏损（非当年度大病医疗互助风险准备金不用于补偿当年保费亏损），则乙方将大病医疗互助风险准备金补偿后缺口部分的99.9%，于次年3月底前支付给甲方，用于补偿当年度保费亏损。

　　第八条 所有被保险人享受大病保险理赔待遇的起止时间均依据当期大病医疗互助政策执行。为便于保险期满后及时办理协议结算及审计，保险理赔款的结算应与甲方医保系统结算时间一致（指医药机构与被保险人在医药机构的实际结算时间）。被保险人在保险期以前发生的大病医疗费用（不含被保险人2016年1月1日至2017年12月31日期间，在邵阳市中心医院、邵阳学院附属第一医院发生的大病医疗费用），保险期内报账的，属于保险期大病保险理赔范围；被保险人在保险期以前及保险期内发生的大病医疗费用，保险期满时仍未报账的（指被保险人直接到甲方报账），不属于保险期大病保险理赔范围。

　　第九条 乙方在办理大病保险理赔业务审核过程中发现疑问时，有权到甲方和相关协议医疗机构、医药机构调查核实，必要时甲方应提供帮助。甲方应加强协调相关协议医疗机构、医药机构，配合乙方完成大病保险相关核查工作。

　　第十条 乙方在大病保险日常审核、稽查、理赔等工作中，发现甲方因政策把握不准、把关不严，或因骗保行为而发生的保险理赔等，乙方应及时向甲方主管部门书面报告，由甲方主管部门依法依规依政策处理。

　　三、投保程序

　　甲方向乙方投保的程序如下：

　　第十一条 甲方与乙方签订“邵阳市本级城镇职工大病保险承办服务项目协议书”；

　　第十二条 保险期内，甲方每年年初及年末，分二次向乙方提供保险年度的年初及年末市本级城镇职工大病医疗互助实际参保缴费的被保险人名单，内容包括被保险人单位、姓名、性别、身份证号码/护照号码、社保号码等内容；

　　第十三条 甲方和乙方对被险保人名册上的被保险人人数、须缴纳的大病医疗互助费合计金额进行确认；

　　第十四条 甲方按本协议第六条的约定向乙方支付大病保险保费和承办服务费。

　　四、联合办公和管理协作

　　第十五条 甲乙双方采用联合办公的形式开展邵阳市本级城镇职工大病保险的管理与服务工作。甲方为乙方提供办公场所方面的支持；乙方派驻捌名专业人员、 壹辆专属车辆，常驻甲方开展相关管理与服务工作。

　　甲乙双方通过联合办公，开展邵阳市本级城镇职工大病保险的服务与管理，以及理赔审核、稽查等工作；通过定期分析确定每阶段监管的重点医院、药品及收费项目并实施监管，减少医疗卫生资源使用不合理的现象。

　　第十六条 联合办公的基本原则

　　1、乙方协助甲方审核人员共同进行医疗监管、审核、结算。

　　2、甲方允许乙方通过接口程序或提供账户并授权工作权限登陆甲方医疗保险管理系统，保障乙方能够核实信息、统计数据、实现医疗预警及对理赔单进行审核、结算及给付。

　　3、甲方可委托乙方以甲方名义开展医疗巡查监管、重大违法专项调查工作。

　　4、乙方有权依据法律法规、医保政策提出建设性意见和建议，甲方应认真考虑乙方的建议意见，采纳后由甲方或委托乙方实施。

　　5、乙方查获的违法违规行为，应及时向甲方或甲方主管部门反映，甲方或甲方主管部门接获后，应当依照法律、法规、政策和协议及时处理。

　　6、联合办公具体工作细则由甲方和乙方双方协商确定。

　　第十七条 甲方可委托乙方对被保险人在异地就医情况进行事中监管、核实就医事实，开展异地就诊医疗费用的监管工作。

　　五、理赔事项

　　第十八条 甲方协助乙方对被保险人的理赔资料进行收集，配合乙方完成理赔调查工作。

　　第十九条 理赔实务说明

　　1、乙方有权及时获取被保险人入院治疗信息；

　　2、被保险人、医药机构直接与甲方办理城镇职工大病保险结算，甲方再将赔案移交给乙方，乙方应在受理赔付申请后10个工作日内将理赔款一次性支付给甲方。市内协议医药机构和被保险人在甲方结算时，乙方派驻人员在大病拨付单上签字，以证明资料齐全，并以乙方派驻人员签字日期作为受理日期。

　　3、甲方移交给乙方的赔案，乙方根据实际情况需要收集以下资料的复印件：邵阳市医保中心城镇职工医疗保险住院费用结算单、医药费用发票、住院病历中的出院记录、费用明细清单及相关的重要检查项目结果报告单、被保险人的身份证（医保卡、社保卡）、转诊的须提供经甲方批准的“转院申报审批表”或其他批准文件、乙方认为有必要且被保险人有能力提供的与确认保险事故原因性质等有关的其它证明材料。凡异地联网结算进入大病理赔范围的，以异地联网结算单作为理赔依据，不另外提供资料。

　　第二十条大病保险理赔范围：被保险人经甲方核准的符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用，在超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至大病医疗互助最高支付限额以下部分;《邵阳市人力资源和社会保障局关于进一步做好36种国家谈判药品管理使用的通知》（邵人社发〔2017〕88号文件）规定的纳入大病保险支付范围的药品费用。

　　大病保险理赔标准：按邵市劳社字〔2009〕67号、邵人社发〔2016〕8号等医保政策中有关大病医疗互助报销政策执行。在本协议有效期内，若大病医疗互助报销政策发生变化，按新的政策执行。

　　大病保险理赔免责事项： 乙方对于被保险人不符合医保支付范围内的医疗费用不承担赔付责任。

　　六、协议内容变更及终止

　　第二十一条 协议有效期内，双方应严格按协议内容执行，不得擅自变更。如确因国家法律、法规、政策有重大变化或其他不能预见、不能避免并不能克服的客观原因导致甲方或乙方不能履行或不能完全履行本协议，一方应提前向对方提出书面变更申请，经甲乙双方协商一致并经甲方主管部门批准，可以变更协议的有关内容，订立变更的书面协议，从而保证协议继续有效履行。

　　第二十二条 协议有效期内，双方应根据实际情况保持沟通交流信息，共同协商解决面临的难题。

　　第二十三条 协议提前终止。本协议有效期内若一方提出提前终止，须提前三个月以书面形式通知对方，且提前终止时间与医保年度结算时间一致并取得对方同意，可以提前终止本协议。若提前终止协议给对方造成损失，受损失一方可要求终止协议提出方赔偿直接经济损失。

　　七、争议解决

　　第二十四条 凡因执行协议产生的一切争议，双方均应协商解决。如协商不能解决的，可参照社会保险争议解决办法解决，或直接向甲方所在地人民法院提出法律诉讼。

　　八、违约责任

　　第二十五条 在协议履行期间因一方未按照协议约定履行协议规定的义务，从而给另一方造成经济损失的，违约方应当承担对另一方相应的赔偿责任。

　　乙方不能将应承担的保费亏损、应返还给甲方的保费盈余和应支付的理赔款中任何一项按时足额支付给甲方时，甲方有权提前终止本协议，并追究乙方的法律责任。

　　甲方不能按时并足额向乙方支付保费或承办服务费时，乙方有权提前终止本协议，并追究甲方的法律责任。

　　九、其他事项

　　第二十六条 双方对涉及对方的信息均具有保密的责任和义务，甲方向乙方提供的被保险人个人信息及有关数据，未经被保险人、甲方的许可，乙方不得对外披露或用作他途，否则由乙方承担由此引起的法律后果。

　　十、附则

　　第二十七条 本协议未尽事宜双方协商处理。

　　第二十八条 任何人包括双方所有员工及乙方代理人做出的明示、暗示，口头或书面的解释、说明或承诺，内容与本协议不符的，均不具有法律效力。

　　第二十九条 本协议由以下文件构成，如以下文件之间有任何抵触、矛盾或歧义，应按以下顺序解释：

　　（1）在采购或合同履行过程中乙方作出的承诺以及双方协商达成的变更或补充协议

　　（2）本协议书

　　（3）中标通知书

　　（4）政府采购合同格式条款

　　（5）投标文件

　　（6）招标文件

　　第三十条 所有协议经双方签字盖章（加盖骑缝章）并经邵阳市政府采购管理办公室备案后才能生效。本协议一式柒份，甲、乙双方各执两份，邵阳市政府采购管理办公室、招标代理机构、甲方主管部门各执一份。

　　甲方（盖章）邵阳市医疗和生育保险基金管理处

　　乙方（盖章）：中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司

　　代表（签字）：唐足平代表（签字）：邓德强

　　地址：地址：

　　电话：电话：

　　传真：传真：

　　签约日期：2018年 1月19日

　　邵阳市政府采购管理办公室备案意见：2018年1月26日