公告日期：2022年07月04日

炎陵县基本医疗保险县外就医医疗费用

委托经办保险合同

采购代理编号：ZZQWH（C）-2022-001

甲方：炎陵县医疗保障局（以下简称甲方）

乙方：中国人民财产保险股份有限公司炎陵支公司（以下简称乙方）

为确保医保基金安全，维护参保人权益，加强县外就医监督管理，有效开展第三方机构县外就医勘查，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国合同法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）、《湖南省人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（湘政发〔2015〕7号）、《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）、《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（〔2021〕39号）、《株洲市人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（株政发〔2016〕13号）等文件精神，经县政府批复同意，为保障甲、乙双方权益，本着平等合作和诚实信用的原则，就炎陵县开展基本医疗保险县外就医医疗费用委托经办事宜签订以下合同。

第一条 委托经办项目

甲方负责为基本医疗保险参保人向乙方购买县外就医经办服务，委托乙方经办炎陵县参保人县外就医回炎陵县医疗保障事务中心办理医保结算项目，包括报账资料受理、医疗审核、现场勘查、基金监管、费用结算及资料归档等事宜。

乙方承办炎陵县参保人县外就医回炎陵县医疗保障事务中心办理医保结算项目，依照国家、湖南省、株洲市和炎陵县相关医保政策和本合同条款履行保险责任。被保险人为参保有效期内炎陵县城乡居民和城镇职工基本医疗保险所有参保人员。

第二条 保障范围

（一）承办界定。县外就医医疗费用经办是指炎陵县城镇职工和城乡居民参保人员在炎陵县县外定点医疗机构就医治疗，自费结算后回炎陵县医疗保障事务中心申请报销的医疗费用，由乙方进行调查核实并办理基本医疗保险待遇支付业务。

（二）支付政策。按照城镇职工医疗保险（含基本医疗保险、大病互助和公务员医疗补助）和城乡居民基本医疗保险有关政策予以支付医保待遇。

（三）有下列情形之一者，所发生的医疗费用不列入县外就医医疗费用经办保险和支付范围：

1.门诊医疗费用（急门诊和抢救费用除外）；

2.意外伤害造成的医疗费用；

3.城乡居民大病保险医疗费用；

4.医疗救助资金支付的费用；

5.财政兜底资金；

6.不符合医保政策支付范围的费用。

第三条 服务期限与保险年度

乙方经办炎陵县参保人县外就医回炎陵县医疗保障事务中心办理医保结算项目服务期限为二年，自2022年1月1日至2023年12月31日止。保险年度与服务期限一致。

第四条 服务原则

炎陵县县外就医委托经办在县政府领导下开展工作，坚持公平公正、便民利民、待遇不变、服务优良的原则。建立由政府领导、部门监督、商业保险经办、医疗保障局管理的运行体制。通过购买服务的方式，根据近三年实际支出情况，科学测算核定年度保费与风险盈亏，委托乙方为县外就医回炎陵县医疗保障事务中心办理医保结算的参保人提供更安全、更优良、更便捷的经办服务。

第五条 履约担保

乙方在协议签订前，需向甲方缴纳履约担保金额人民币壹拾万元（￥100000.00），履约担保的形式可以采取银行保函的方式。合同期限内乙方无违约行为，履约担保金全额退还。

第六条 承办规模

2022年经办保费为835万元（含经办费用6%），其中城镇职工医保111万元，城乡居民医保724万元；2023年经办保费为793万元（含经办费用6%），其中城镇职工医保105万元，城乡居民医保688万元；两年合计为：1628万元。经办保费按年度结算（以自然年度内参保人的医保结算单结算时间为准）。

第七条 基金管理与结算

由乙方设立炎陵县县外就医医疗费用委托经办专户，做到专户储存、专账管理、专款专用，接受县纪委监委、县财政局、县审计局等部门的监督，双方实行协议管理。

第八条 风险分担

为加强对乙方的监督管理，建立风险分担机制，参照其它险种经办模式，乙方的盈亏控制在6%（含），城镇职工和城乡居民医保业务分别核算。

（一）乙方赔付支出超出年度保险费的100%，未超出106%（含）部分由乙方承担。乙方赔付支出最高为年度保险费的106%（含），其余超出部分由甲方支付。

（二）乙方赔付支出未达到年度保险费的94%，甲方按年度实际赔付支出金额，另加年度保险费的6%与乙方结算，结余部分返还医保基金。

（三）乙方年度赔付支出达到或超过年度保险费的94%（含）且未超过100%的（含），甲方则按年度保险费结算，6%以内（含）的盈余额为乙方经办服务经费。

第九条 基金拨付方式

（一）甲方通过转账方式预付至乙方经办专户。年度内投保保费分五次支付，双方签订的协议生效后10个工作日内第一次支付年度保费总额的25%，后期每满3个月支付一次，第二次支付年度保费总额的25%，第三次支付年度保费总额的25%，第四次支付年度保费总额的15%，第五次在当年度12月下旬支付年度保费总额的10%。双方在年度承保期满后一个月内完成年度保费决算。

（二）实行年度考核。甲方设置年度保费总额5%的金额作为乙方服务考核费用，如乙方服务不到位，甲方可在第五次支付的保费中扣减年度保费总额5%的支付额。

第十条 服务要求

（一）设立服务窗口，合署办公。乙方按照政务服务要求，在县政务服务中心设立“县外就医医疗费用一站式结算窗口”，安排专职人员进行资料收集、医疗巡查、医疗审核、基金监管等工作。包括主管、审核岗、综合服务岗、医疗巡查、基金监管等岗位工作人员不少于6人，相关工作人员应具有医学、财务或计算机等相关专业背景。提供必要的工作设施设备、办公耗材和医疗巡查交通工具（小车），建立管理制度和经办流程，经办业务情况按月向医保系统申报，接受甲方监督管理。

（二）案件受理。乙方接到县外就医医疗费用申请补偿资料后，应立即派人或通知异地服务网点进行调查核实，对事实清楚、符合医保政策的住院医疗费用及时办理补偿；对存疑的要及时将调查结果反馈给参保人员或其家属，一次性告知其应补全或完善的资料，确定资料真实、齐全后才能进行初审。初审完成后，由甲方安排人员复审，乙方必须按照甲方的复审结果及时支付到甲方医保基金账户。

（三）报销所需资料。患者申请县外就医医疗费用补偿时，应向经办窗口提供以下资料：

1.医疗机构住院医药费用发票原件；

2.疾病诊断书、费用汇总清单、出院记录等住院资料原件，并加盖医疗机构公章；

3.患者本人身份证和代办人身份证复印件，无身份证的可提交户口簿；

4.患者本人或其监护人的银行账户及联系方式。

（四）补偿办理时限。乙方受理患者县外就医医疗费用补偿申请后，应在3个工作日内根据调查核实的情况完成初审，经补偿服务窗口复审后，由甲方先行支付，乙方在次月15日前将上月结算资金赔付至医保基金账户。

（五）补偿信息公示。乙方应严格执行医疗保险公示制度，每月30日前将上月补偿情况制作明细报表，并在甲方指定地点进行公示，接受群众监督。

（六）案件资料保管及报表报送统计。参保人员提交的县外就医医疗费用原始资料，由乙方经办工作人员整理好后交给甲方相关部门保管，乙方每月按时向甲方报送补偿付款明细表等财务和统计报表。

（七）中途参保人员待遇享受。新生儿等特殊情况的参保人员，其待遇由甲方核定后再进行补偿。

（八）客户服务。乙方应充分利用在各省、市、县（区）、乡镇设置的服务网点，对县外就医医疗机构进行投保查勘和医疗调查。乙方应有专业的人才队伍、技术优势、服务优势，可提供优质高效的经办服务。

第十一条 信息管理

甲方向乙方提供参保人员姓名、性别、年龄、身份证号码等信息资料（包括电子数据）。乙方应按要求及时将县外就医医疗费用补偿情况上传到医保信息系统。乙方应对参保人员个人信息、补偿信息等数据信息予以严格保密，不得用于除医疗保障相关业务以外的其他用途，不得用于非法获取利益，不得泄露个人隐私等。

第十二条 服务管理

（一）服务监督。乙方应制定严格的考核管理办法，按照甲方要求提供相关数据和报表，每月对经营情况进行分析报告，自觉接受甲方监督。

（二）考核评价。甲方设置年度保费总额5%的金额作为乙方服务考核费用。根据乙方的经办服务、资金结算拨付、服务质量、合作运营、管理等情况进行考核（详见附件）。如乙方人员配备不到位，则甲方按4000元/人 月扣付服务考核费用；如乙方将不应由医保基金支付的医疗费用纳入医保基金支付，一经核实从服务考核费中扣付。如保费支付后，经核实出现上述情况，由乙方在核实后一个月内另行支付返还给甲方。

乙方通过调查、巡查发现的造假骗保拒赔案件，经甲方复核认定后，可根据案件金额大小给予乙方一定奖励。因乙方工作疏忽发生的骗取医保资金、不符合医保政策的医疗费用被纳入报销等情况，由乙方承担基金损失，甲方可视情节严重情况予以处罚，违反相关法律法规的，依法移交公安机关处理。

第十三条 双方的权利和义务

（一）甲方应该按照本协议约定按时向乙方支付保险费，不得无故拖延。

（二）乙方应做好县外就医医疗费用补偿工作，乙方如未按政策规定补偿到位，或未按本合同约定支付甲方先行垫付结算款和违反合同约定引起纠纷，造成社会不良影响（如上访、行政督察处理等不良影响），甲方有权终止本合同。如终止合同，甲乙双方按当时实际发生的医疗支付费用进行结算，多余款项应归还甲方。

（三）乙方接到大额医疗费用（2万元以上）申报，应于15个工作日内完成相关查勘和补偿工作。

（四）乙方应按照本协议规定，做好医疗保险相关服务工作，并配合甲方做好相关医保政策的宣传、医疗机构巡查、基金监管等工作。

（五）甲方有权监督和查询县外就医医疗费用经办项目的运营状况。

第十四条 协议变更

本协议有效期内，因国家政策发生变化，需要对本协议进行变更时，甲、乙双方可在协商一致的基础上订立补充协议。

第十五条 争议处理

（一）炎陵县外就医医疗费用报销有关政策解释权归甲方所有。

（二）参保人因补偿问题与乙方发生争议时，双方可进行协商处理，但乙方必须无条件执行甲方的处理决定。

（三）乙方与参保人发生其他争议时，由甲方协调处理，必要时报甲、乙双方上级主管部门解决。

第十六条 其他

（一）协议履行期间，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化时应及时函告甲方。

（二）双方建立沟通协调机制，每季度至少召开一次联席会，共同研究解决经办服务过程中遇到的各种问题。

（三）本协议未尽事宜，甲、乙双方协商一致后修改补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

（四）本协议一式四份，甲、乙双方各执两份，具有同等法律效力。

甲方：炎陵县医疗保障局（签章）

法人代表：

年 月 日

乙方：中国人民财产保险股份有限公司炎陵支公司（签章）

法人代表：

年 月 日

附件

炎陵县县外就医医疗费用

保险经办服务协议考核评分表

年度     总分：100分

备注：1、考核得分100-90分的，不扣减考核服务费；

2、考核得分89-80分的，扣减20%的考核服务费；

3、考核得分79-60分的，扣减40%的考核服务费；

4、考核得分60分以下的，扣减100%的考核服务费。