攸县意外伤害医疗保险业务采购项目合同公告

公告日期:2020年02月25日

政府采购编号：攸财采计[2019]169号

2020年度城乡居民意外伤害医疗保险

政府采购合同

甲方：攸县医疗保障局

乙方：

签订日期        ：   年    月   日

2020年度城乡居民

意外伤害医疗保险合作协议

甲方：攸县医疗保障局

乙方：中国人寿保险股份有限公司攸县支公司

为了完善攸县城乡居民基本医疗保险体系，妥善解决医保实施过程中非人为、不可预料等原因导致的意外伤害医疗费用问题，确保意外伤害患者医疗费用补偿的公平、透明、及时、合理，根据卫生部、保监会、国务院医改办《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发[2012]27号）、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发［2016］13号）、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发［2012］11号）及攸政专纪[2012]50号《攸县人民政府关于劳动和社会保障有关工作的专题会议纪要》等文件精神，结合攸县实际情况，甲方采用政府采购方法向社会征购，现乙方响应，甲方同意，现经甲、乙双方协商，签订如下合作协议：

一、服务内容

（一）甲方将网岭镇（槚山）、皇图岭镇（市上坪、高枧）、宁家坪镇（湖南坳、坪阳庙）、黄丰桥镇（柏市）、鸾山镇辖区内的城乡居民意外伤害医疗保险统一委托乙方进行运营管理。

乙方必须按照“政府指导、商业运作、保本微利”的原则，遵守省、市、县关于城乡居民医疗保险的有关政策，做好城乡居民意外伤害保险工作（包括但不限于对攸县城乡居民医疗保险参保人员因意外伤害住院治疗进行查勘、核实、监管、补偿、核算及支付等工作），乙方对本保险经营管理过程的所有行为承担全部法律责任（包括但不限于对合同期内因意外伤害补偿等问题引发的诉讼、仲裁等及由此产生的所有费用承担全部责任），并自觉接受攸县医疗保障局监管。

（二）甲方委托乙方对以上辖区内的城乡居民意外伤害医疗保险参保人员因疾病在县外医疗机构住院费用较大的进行协查，乙方向甲方反馈协查结果。

二、合作期限

1、合作时间：

本项目协议期限为壹年（2020年1 月 1 日0：00—2020年12 月 31 日24：00）。

2、统计时点的认定：

被保险人因意外伤害住院治疗，出院时间在合作协议期限（2020年1月1日0：00—2020年12月31日24：00）之内的（其提出申请城乡居民医疗意外伤害保险补偿时间可以在合作协议期限之内，也可以在合作协议期限之后），均由乙方负责受理并进行查勘、核实、监管、补偿、核算及支付等工作直至完成，相关费用已包含在保险费之中，甲方不另承担任何费用。

自2020年1月1日0：00至乙方实际接手运营本项目日之间，暂由原承包人继续经办本合作项目相关工作，原承包人垫付的相关医疗补偿费用由甲方据实从乙方的保费总额中扣除。

自2020年 1月 1日0: 00至乙方实际接手运营本项目日之间发生并且原承包人己受理但尚未处理完成的意外伤害，如果原承包人要求移交给乙方 ，乙方必须接交并负责进行查勘、核实、监管、补偿、核算及支付等工作直至完成，相关费用已包含在保险费之中，甲方不另承担任何费用。

三、保险金额、保险费标准及保险费拨付方式

1、保险金额：被保险人在医保结算年度内发生的意外伤害医疗费用与因疾病治疗产生的医疗费用，城乡居民累计最高支付限额不得超过15万元（具体以攸县执行或制定的相关政策规定为准）。

2、保险费：城乡居民保险费标准均为  50  元∕人∕年，保险费按最终核定的2020年参保人数进行计算。保险费包含了保险机构经办本意外伤害医疗保险的各种经营管理成本费用与盈利等全部费用，并已考虑可能的政策调整等风险因素；但如因政策调整导致协议期内意外伤害医疗费用补偿标准增长幅度过大，经双方协商（但以甲方意见为主）并报政府审核同意后，可根据实际情况对保险费标准作适当调整。

甲方管理的攸县城乡居民意外伤害医疗保险参保人员均为本合作协议的被保险人。

拨付方式：甲方分四次向乙方拨付保险费，首次拨付总保费的30%，于签订协议之日起7天之内付至双方确定的帐号；第二次拨付总保费的35%，于双方签订协议之日起6个月之内拨付；第三次拨付总保费的30%，于合同到期50天之前拨付；剩余保费（即总保费的5%）作为履约保证金，根据年度考核评分情况确定最终拨付金额，于合同到期后一年内等合同结算全部完成再予以付清。

双方于合同到期后一年内进行年度总结算，总保费减去支付意外伤害补偿费用，得出盈亏情况，按盈亏处置方法计算。

3、乙方必须为甲方拨付的城乡居民意外伤害保险资金在甲方认可的银行设立专门账户，确保基金安全，专款专用，封闭运行，不得挪作他用。

四、历史遗留问题的处理

1、合作协议期限前已发生且补偿的意外伤害在合作协议期限内发生的后续医疗费用（如钢板拆除等），视同为合作协议期限内发生的意外伤害由乙方受理并进行查勘、核实、监管、补偿、核算及支付等工作直至完成，相关费用包含在保险费之中，甲方不另行承担任何费用；

2、合作协议期限前已发生且补偿的意外伤害导致后遗症（疤痕挛缩、神经压迫等）在合作协议期限内发生的后期住院医疗费用等，视同为合作协议期限内发生的意外伤害由乙方受理并进行查勘、核实、监管、补偿、核算及支付等工作直至完成，相关费用包含在保险费之中，甲方不另行承担任何费用。

五、理赔范围和标准

1、乙方必须按照攸县现行城乡居民医疗保险政策负责待遇支付，如制定了城乡居民医疗保险新政策必须按新政策调整待遇支付。

2、医疗费用支付标准 ：被保险人因突发的、外来的、非本人意愿、非疾病的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害而导致的在医保定点医院或保险人认可的符合城乡居民医疗保险政策规定的可报销的医疗费用，经保险机构审核，扣除基本医疗起付线和个人自付比例后，按医保政策规定比例支付〈具体标准以攸县执行或制定的相关政策规定为准〉。

3、被保险人参保或连续参保期间因意外伤害因果关系而住院的，其发生的医疗费用按照医疗保险金支付标准支付。

六、保险费盈亏处置

1、每个年度内意外伤害住院报销累计总额有结余，结余额度在5%（含）以内，全部作为乙方的绩效管理费；结余额度若超过5%时，结余额度5%（含）以内部分全部作为乙方的绩效管理费，5%以上部分的 80%转入下年度保费、20%为乙方的绩效管理费，同时实行绩效管理费封顶，最高不得超过100万元；

反之，年度内意外伤害住院报销累计总额若有亏损，亏损额度在5%（含）以内时，全部由乙方承担：亏损额度若超过5%时，亏损额度5%（含）以内部分由乙方承担，5%以上部分的80%由甲方负责、20%由乙方负责，同时实行亏损封顶，最高不得超过100万元。

2、在协议期内，乙方应加强服务管理，加大对意外伤害住院的查勘力度，防范和杜绝虚假补偿。

 七、理赔流程

1、为了做好意外伤害医疗保险补偿工作，方便参保人到医保窗口办理相关业务，由乙方派驻工作人员2人到甲方工作，其中1人到窗口工作，另外1人与甲方联合稽查、合署办公（要求具有医学相关专业背景的人员），负责本意外伤害医疗保险日常理赔服务工作，甲方负责在政务中心提供服务窗口（相关费用由乙方负责）。乙方提供必要的办公设备（包括专用服务电话以及车辆、勘查设备和设施等），并承担所需的信息网络、培训等经办经费，承若为甲方无偿提供稽查车辆，负责理赔审核、服务与管理等工作。另乙方应配备法律顾问一名，并承担相关费用。

2、本意外伤害医疗保险的理赔流程按照相关医保政策文件规定执行。

3、乙方接到报案后，应登记报案人身份、与被保险人的关系、报案时间、被保险人姓名、出险详细经过等信息，组织专业人员进行现场勘查并出具勘查报告，作出勘查结论（如拒付参保人补偿要求必须载明拒付理由），并将勘查结论反馈给县内定点医疗机构或被保险人（按政策须拒付的），与补偿资料一并归档保存。

4、享受意外伤害医疗待遇的参保者在县内定点医院住院的，医疗终结后被保险人应与定点医院结清个人自负部分，定点医院定期将意外伤害人员相关资料报保险机构审核后，确保无误再将理赔款项支付到定点医院账户 。

5、异地居住或临时外出的被保险人因意外伤害而住院的，被保险人医疗费用先由本人垫付，医疗终结时，持出院小结、医疗费用总清单、原始发票收据、疾病诊断证明书、入院记录复印件，必要时需提供暂住地居（村）委会、公安部门或交警部门开具的意外伤害证明材料交乙方审核，再根据病人提供的账户及时支付。

6、所有理赔资料（包括勘查报告、补偿资料等）及时完整归档，妥善保管。

八、补偿政策

1、乙方必须贯彻执行攸县城乡居民医保政策及相关规定。

2、除另有规定外，攸县城乡居民意外伤害补偿范围仅对无责任方意外伤害发生的住院医疗费用进行补偿，原则上必须凭发票原件进行报销。发票原件如已用于其他商业保险报销，须提供原件收讫单位证明、发票复印件及相应保险报销单，发票遗失者，复印件不予报销。

3、无责任方补偿政策及支付标准：以攸县执行或制定的相关政策规定为准。

4、特殊约定

（1）疾病诱发的意外伤害和意外伤害合并其他疾病的，以疾病治疗为主的，补偿费用不列入意外伤害补偿，以意外伤害治疗为主的纳入意外伤害补偿范围由乙方负责。

（2）2020年1月1日之前发生的无责任方意外伤害，后期产生的住院医疗费用纳入意外伤害补偿范围，包括疤痕挛缩、神经压迫、取内固定等医疗费用。

（3）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，住院治疗费用纳入意外伤害补偿范围。

（4）以前有精神病史，本次经二级及二级以上医院诊断因精神病发作遭受的无责任方意外伤害，住院治疗费用纳入意外伤害补偿范围。

（5）逃逸的交通事故调查属实，凭交警队证明（等待期三个月）可以进行补偿，如果补偿后找到了责任方，则由乙方负责追回补偿款。

（6）坐熟人或亲属（亲戚）交通工具、邻里红白喜事帮忙等情况，如无盈利性质、无雇佣关系，对方未赔付的，经调查核实及甲方审核确认后，纳入意外伤害补偿范围，补偿比例下调10%。

(7)无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的摩托车造成的无责任方意外伤害，纳入意外伤害补偿范围，补偿比例下调20%。

（8）其他：对无赔付能力有责任方或无法鉴定第三方责任等特殊情形的意外伤害，经调查核实确认后，应根据政府（或甲方）核实需要纳入意外伤害补偿范围，补偿比例下调10%。

6、除另有规定外，保险公司对于下列情形不承担赔付责任：

（1）不属于攸县正在执行的社会医疗保险规定范围的住院医疗费用、按政策规定由参保人自付的各项医疗费用；

 （2）违背攸县城乡居民医保政策规定，超范围、超标准等所产生的医疗费用；

（3）核辐射、核爆炸或核污染所致的住院医疗费用；

（4）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱所致的住院医疗费用；

（5）参保人员或其监护人有恶意隐瞒、欺诈行为的；

（6）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残的；

（7）参保人员因自残自杀（但被保险人自残自杀时为无民事行为能力人的除外）、他伤、打架、斗殴、工伤、违法犯罪、酗酒、酒（毒）驾等危险驾驶、吸毒及犯罪或者其他违法行为造成意外伤害的；

（8）被保险人从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间，但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外；

（9）有责任方的交通事故、医疗事故等造成意外伤害所产生的医疗费用；

（10）其他涉及有第三方民事责任的意外伤害所产生的医疗费用；

（11）遭受意外伤害者享受了工伤保险和其他基本医疗保障的不予补偿；

（12）其他按有关规定不予支付的情形。

九、双方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务。

1、按照合同约定向乙方缴纳保险费，不得无故拖延。

2、负责制订攸县城乡居民医疗保险意外伤害住院补偿范围及标准。

3、负责对县内定点医疗机构进行监管，严格要求医疗机构按照政策积极配合乙方的查勘、核实工作，对弄虚造假等不良行为进行重点查处。

4、监督乙方经办工作的实施及制度的执行情况，监督和查询本意外伤害保险的运营状况。甲方有权要求乙方做好本保险的各项服务理赔工作，乙方如按政策规定理赔不到位，引起纠纷，造成社会不良影响（如上访、行政监察处理等不良影响），甲方有权进行经济处罚并终止本协议。

5、做好攸县城乡居民、城镇职工医疗保险意外伤害住院补偿方案的宣传工作，向被保险人、医疗机构、医务人员宣传补偿范围、理赔流程、就医管理等政策，并提供咨询服务。

6、授权乙方以甲方的名义对攸县城乡居民医疗保险参保人员因病在县外医疗机构住院费用较大的及因意外伤害住院治疗的进行查勘，并负责协调好各方面的关系。

7、本协议到期后，配合乙方结清协议期间内发生的未完结事项。

8、乙方按2020年参保人数缴纳5%的履约保证金作为年度考核。

（二）乙方的权利和义务。

1、接受甲方委托，执行对攸县城乡居民医疗保险参保人员因意外伤害住院治疗的查勘、核实、监管、补偿及支付等具体工作。

2、接受甲方委托，执行对攸县城乡居民医疗保险参保人员因疾病在县外医疗机构住院费用较大的查勘、核实等具体工作，并将核查结果反馈给甲方。

3、做好意外伤害住院和因疾病在县外医疗机构住院费用较大的查勘、核实及补偿案卷的整理、统计和归档工作。

4、做好查勘工作。报案电话24小时开通，确保正常受理，自受理之日起，县内7个工作日，县外20个工作日完成查勘，并出具两名查勘人员签字的查勘报告；正常情况下，经查勘符合条件的一个工作日内办理赔付业务。

5、做好拨付工作。对县内定点医疗机构垫付补偿款的，在收到医疗机构申报资料后20个工作日内拨付到位；在县外住院的，一般情况下，在受理申报资料后15个工作日内拨付到位。

6、在甲方的授权下，对意外伤害参保人员在县内定点医疗机构住院、补偿的进行监督、核查。乙方对县内定点医疗机构逐月申报的补偿资料进行认真审核，将审核核减金额明细上报给甲方确认后方可拒付，在年度清算时将拒付金额冲入甲方医保基金。

7、将突发性社会事件等特殊情况的意外伤害纳入补偿范围。

8、实行目标责任管理，明确管理目标，并制定经办人员的绩效考核制度和服务质量监督制度。

9、分析保险年度承保补偿、医疗费用自然增长以及城乡居民医保补偿政策的变化情况，提出下一年度保险费调整的建议。

10、本协议终止时，配合甲方结清协议期间内发生的未完结事项。

11.本合同与乙方保险合同及内部规定不一致的以本合同为准。

十、 违约责任

1、在协议期内，乙方不遵守合同条款的规定，有严重的违规行为，不接受甲方的监督管理，足以影响保险费安全的，立即全面终止合同；

2、因乙方的过错造成补偿金错付、漏付、误付，由乙方承担相应责任，甲方有权对乙方进行处罚，每错一例纳入年度考核，并给予相应的处罚，处罚金在履约保证金扣除；

处罚金=补偿金额的2倍+补偿金额。

3、接受甲方的监督，加强内部管理，提高服务水平和业务水平，接受甲方的年度考核；因有效投诉的，纳入年度考核，并处以该违规补偿金额的2倍罚款冲入医保基金；在发现存在第三方责任不符合医保政策违规纳入补偿的，纳入年度考核，甲方在履约保证金扣除该违规补偿金额并处以该违规补偿金额的5倍罚款冲入医保基金，责令乙方对违规人员进行处罚。

4、因乙方原因，拨付未及时到位，第一次给予警示，第二次及以上，对县内医疗机构拨付未到位的，按当月医疗机构补偿款的5%予以扣除，对县外住院患者的，每例按500元予以扣除，纳入年度考核。

5、甲方未按协议约定支付保险费时，乙方有权进行追偿且暂停委托管理服务工作，并有权提前终止本合同。

6、因机构改革、政策调整等因素，如协议被终止，终止前的补偿费用据实支付，甲方不再承担其他任何补偿。

7、因不可抗力的原因造成协议不能履行的，根据不可抗力的影响程度，甲乙双方经协商可部分或全部免除责任，但法律另有规定的除外。

8、乙方保管资料不完善产生的一切责任均由乙方承担全部责任。经甲方抽查，每发现一例资料缺失，甲方有权对乙方处以1000元罚款，并扣除相应补偿金额，纳入年度考核。

9、年度考核扣分标准见附件。

十一、其他事项

1、本意外伤害医疗保险的定点医院，仅限于甲方认定的基本医疗定点医院或批准的医院。

2、甲乙双方需对本协议的所有内容严格保密，任何一方不得向第三方泄密本协议内容。

3、本协议执行过程中，若甲、乙双方发生争议，由双方本着合作的态度协商解决，如协商未果，可向攸县人民法院提出诉讼。

4、其他未尽事宜，由甲、乙双方另行协商解决。

5、在协议期满三个月前，双方应根据相关政策规定和协议执行情况，以书面形式商定是否继续签订协议，如续签，甲方确定在同等条件下优先选择原承包人继续合作。

6、本协议一式五份，甲方执二份，鉴证单位、代理机构各执一份，乙方执一份，具有同等法律效力。

7、本协议自2020年1月1日0：00起生效。

甲方（签章）           乙方（签章）

甲方代表：              乙方代表：

年   月  日                年  月  日            鉴证单位（签章）

年   月   日

附件：

乙方意外伤害年度考核评估表